Uma dúvida recorrente entre pacientes que realizam cirurgia estética por fora da cobertura do plano de saúde, pagando o procedimento diretamente ao cirurgião, é o que acontece se surgir uma complicação grave depois da cirurgia, como uma infecção séria, um sangramento ou qualquer intercorrência que exija atendimento de urgência. Nessas situações, o plano pode simplesmente recusar o atendimento alegando que o procedimento original não era coberto? O Superior Tribunal de Justiça enfrentou essa questão em julgamento recente.
O que decidiu o STJ no REsp 2.187.556
Em julgamento de 26 de agosto de 2025, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, sob relatoria da ministra Nancy Andrighi, decidiu que o plano de saúde deve custear o tratamento de emergência necessário para lidar com imprevistos e complicações decorrentes de uma cirurgia plástica que, originalmente, não era de cobertura obrigatória. O entendimento se apoia no artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998, que impõe cobertura obrigatória para casos de emergência: definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
Por que a origem do problema não afasta o dever de emergência
O raciocínio da decisão parte de uma distinção importante: uma coisa é a cobertura do procedimento estético em si, que pode legitimamente ser excluída do plano contratado; outra, bem diferente, é a cobertura do atendimento de urgência e emergência, que decorre de uma obrigação legal própria, com fundamento distinto. Ou seja, mesmo que o plano de saúde não tivesse nenhuma obrigação de pagar a cirurgia plástica original, isso não o exime de atender o paciente que chega em estado de emergência decorrente de uma complicação, ainda que ela tenha se originado em um procedimento não coberto.
O que muda na prática para o paciente
- A negativa de atendimento de emergência sob o argumento de que a cirurgia original não era coberta pode ser questionada, inclusive por meio de medida judicial urgente, quando há risco à saúde ou à vida;
- O dever de cobertura de emergência se refere ao tratamento da complicação em si: não transforma retroativamente a cirurgia estética original em procedimento coberto;
- Documentar o quadro de urgência (laudos, boletins médicos, registro da negativa do plano) é essencial para eventual discussão judicial sobre reembolso de valores pagos ou responsabilização do plano.
A caracterização de uma situação como emergência, para fins do artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998, depende de avaliação médica sobre o risco imediato envolvido. Cada caso deve ser analisado com base nos laudos e boletins médicos produzidos no momento do atendimento.
A equipe de Direito Médico da Schwab Alonso Advogados, em Brasília, avalia negativas de cobertura de emergência por planos de saúde em casos de complicação pós-cirúrgica, inclusive quando o procedimento original não era coberto; casos podem ser levados ao escritório pelo WhatsApp (61) 99622-0324.