Negativa de Cobertura Fora do Rol da ANS É Legal?

A negativa não é automaticamente ilegal, mas também não é automaticamente válida. O rol da ANS é, em regra, taxativo, e pode ser mitigado quando presentes requisitos específicos, como prescrição médica, comprovação de eficácia e recomendação de órgãos técnicos. Verificados esses pontos, a recusa tende a ser considerada abusiva e pode ser discutida em juízo.

O que significa dizer que o rol da ANS é taxativo, mas mitigado?

O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é a lista mínima de coberturas que as operadoras devem oferecer. A discussão judicial sempre foi se essa lista funciona como limite rígido ou como simples exemplo.

O Superior Tribunal de Justiça uniformizou o tema no sentido de que o rol é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Esse entendimento aparece de forma expressa em (STJ, AgInt no REsp 2.037.486/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 3/11/2023) e em (STJ, AgInt no REsp 2.046.311/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 15/9/2023).

Depois disso veio a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 e positivou a chamada taxatividade mitigada, fixando requisitos objetivos para a cobertura de exames e tratamentos fora da lista. O STJ já afirmou que essa lei tem aplicabilidade imediata, conforme (STJ, AgInt no REsp 2.229.260, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 1/10/2026).

Na prática, a frase "não está no rol" não encerra o assunto. Ela apenas desloca a discussão para outro ponto: o caso concreto preenche ou não os critérios que autorizam a cobertura excepcional.

Quais critérios o paciente precisa demonstrar?

As decisões do STJ indicam alguns elementos que são examinados quando se pede cobertura de tratamento fora do rol:

• prescrição do médico assistente, indicando o tratamento para doença que já tem cobertura contratual;
• comprovação de eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde e de evidência científica;
• recomendação por órgãos técnicos de referência;
• ausência de negativa expressa de cobertura pela própria ANS.

Em (STJ, REsp 2.127.051/MG, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 11/6/2026), o tribunal tratou da cobertura de equoterapia para tratamento de paralisia cerebral e registrou que a recusa de tratamento prescrito pelo médico assistente, para patologia coberta pelo plano, configura abusividade e contraria a boa-fé objetiva. A mesma decisão anotou que exigir do consumidor a demonstração de superioridade da terapia prescrita em relação a outras impõe ônus indevido.

Há ainda situações em que a própria ANS já resolveu a questão por norma. Em (STJ, AgInt no REsp 1.979.463/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 24/11/2025), discutiu-se tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista, e o acórdão apontou que a ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada para transtornos globais do desenvolvimento, pela Resolução Normativa nº 539/2022, além de eliminar o limite de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, pela Resolução Normativa nº 541/2022.

Existem recusas que o STJ considerou válidas?

Sim, e esse ponto costuma passar despercebido por quem lê apenas notícias sobre o tema. A mitigação do rol não transforma toda prescrição médica em cobertura obrigatória.

Quanto às terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, o STJ consignou que a operadora não está obrigada a custeá-las. Foi o que registraram (STJ, AgInt no REsp 2.046.311/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 15/9/2023) e (STJ, AgInt no AREsp 2.257.951/SE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 1/3/2024), ambos mencionando precedentes da Terceira e da Quarta Turma nesse sentido.

Outra ressalva importante envolve medicamentos de uso domiciliar. Em (STJ, AgInt no REsp 2.037.486/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 3/11/2023) e em (STJ, AgInt no REsp 1.989.033/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 1/6/2023), o tribunal afirmou ser lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos para administração em ambiente externo à unidade de saúde. As exceções indicadas nos acórdãos são os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação assistida (home care) e os medicamentos incluídos no rol da ANS para essa finalidade.

Esses mesmos julgados fazem uma distinção relevante: medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada tratamento domiciliar. A via de administração, portanto, pode mudar o resultado da análise.

Como organizar a documentação antes de discutir a negativa?

A análise do caso depende de prova. Quem pretende questionar a recusa reúne, em geral, os seguintes documentos:

1. relatório médico detalhado, com diagnóstico, indicação do tratamento e justificativa das razões pelas quais as alternativas previstas no rol são inadequadas ou insuficientes;
2. a prescrição e, quando houver, o laudo com o código do procedimento solicitado;
3. a negativa da operadora por escrito, com o motivo informado, ou o protocolo do pedido quando a resposta não vem formalizada;
4. o contrato do plano e o comprovante de carteira ativa e de carências cumpridas;
5. literatura científica, diretrizes de sociedades médicas ou manifestações de órgãos técnicos que embasem a indicação.

A qualidade do relatório médico pesa muito, porque os critérios da taxatividade mitigada são técnicos. Em (STJ, AgInt no REsp 2.229.260, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 1/10/2026), o tribunal manteve a obrigação de fornecer o medicamento porque as instâncias ordinárias reconheceram o preenchimento dos requisitos de mitigação, e rever esse exame exigiria reavaliar fatos e provas, o que a Súmula nº 7/STJ não permite. A prova produzida na primeira instância, portanto, tende a definir o rumo do processo.

É possível pedir decisão urgente e indenização?

Em casos de tratamento com risco de agravamento pela demora, o pedido costuma ser acompanhado de requerimento de tutela de urgência, para que a cobertura ocorra antes da sentença. A concessão depende da demonstração de probabilidade do direito e de perigo de dano, avaliados pelo juiz em cada caso.

Quanto a danos morais, a conclusão não é uniforme. Em (STJ, REsp 2.027.416/SC, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 6/11/2025), caso sobre cobertura do medicamento Vedolizumabe para colite ulcerativa, a sentença condenou a operadora ao fornecimento e afastou os danos morais, entendimento mantido pelo tribunal estadual. O STJ deu parcial provimento ao recurso da operadora para que os autos retornassem à origem e a controvérsia fosse reexaminada à luz da taxatividade mitigada, inclusive quanto aos danos morais e honorários.

Esse julgado mostra algo útil para o leitor: processos sobre o mesmo tema podem terminar de formas diferentes conforme a fundamentação adotada, o momento da decisão e a prova dos autos. Avaliar previamente qual é a doença, qual o tratamento prescrito, a via de administração e o que a ANS já regulamentou sobre aquela condição ajuda a entender o cenário antes de iniciar a discussão judicial.

Este conteúdo é informativo e não substitui a análise individual de um advogado. Cada caso tem circunstâncias próprias, e não é possível prometer ou garantir resultado.