Erro Médico em Hospital Credenciado: o Plano Responde?

Sim, em regra a operadora pode ser acionada junto com o hospital e o médico. O STJ vem reconhecendo a responsabilidade solidária da operadora por falhas na prestação de serviços de profissionais e estabelecimentos credenciados, o que permite ao paciente incluir todos no mesmo processo, sem precisar escolher apenas um responsável.

Por que a operadora responde por um erro que não foi dela?

O paciente não contrata o hospital credenciado na rua. Ele contrata um plano de saúde, paga mensalidades e recebe da operadora uma lista de hospitais, clínicas e médicos onde pode se tratar. Essa rede credenciada é parte do serviço vendido. Quando o atendimento dentro dessa rede falha, a falha atinge o próprio serviço que a operadora se comprometeu a entregar.

Esse raciocínio se apoia na lógica do Código de Defesa do Consumidor, que trata a cadeia de fornecimento como um conjunto. No julgamento do AgInt no AREsp 2.645.543/RJ, a Quarta Turma do STJ manteve a responsabilidade solidária da operadora por falha na prestação de serviços médicos conveniados, com referência expressa aos artigos 14, parágrafos 3º, II, e 4º, do CDC e 186 do Código Civil. A tese registrada no acórdão foi direta: a operadora de plano de saúde é solidariamente responsável por falhas na prestação de serviços médicos conveniados.

Solidariedade significa que o paciente pode cobrar a reparação integral de qualquer um dos responsáveis, ou de todos ao mesmo tempo. Não existe uma fila obrigatória em que primeiro se processa o médico, depois o hospital e, só no fim, a operadora. Quem paga tem direito de depois discutir o acerto de contas entre os responsáveis, em ação própria, o que não interfere no direito do paciente.

O que o STJ tem decidido nesses casos?

As decisões recentes seguem a mesma direção. No AgInt no AREsp 1.937.242/RJ, a Terceira Turma consignou que a operadora é solidariamente responsável pelos danos decorrentes de falha ou erro na prestação de serviços do estabelecimento ou médico conveniados, e manteve a conclusão do tribunal de origem sobre a falha ocorrida em estabelecimento hospitalar credenciado. No AREsp 2.537.281/RS, o relator reconheceu que o acórdão recorrido, que havia afirmado a responsabilidade solidária da operadora em caso de erro médico, estava em harmonia com a jurisprudência do tribunal.

O entendimento não se limita a cirurgias e internações. No AgInt no AREsp 2.725.539/RJ, o STJ manteve a responsabilidade solidária da operadora por falha na prestação de serviço de home care, em caso que resultou no óbito de menor, com a tese de que a operadora responde solidariamente por falhas na prestação de serviços de saúde por prestadores credenciados.

Há também decisões que abrangem a recusa e o embaraço no atendimento, e não apenas o ato técnico mal executado. No AgInt no AREsp 2.434.457/SP, a Terceira Turma afirmou existir responsabilidade solidária entre a operadora e o hospital conveniado pela reparação dos prejuízos decorrentes da má prestação dos serviços, configurada naquele caso pela negativa e pelo embaraço no atendimento médico-hospitalar contratado. Já no AREsp 3.098.216/SP, a Terceira Turma registrou que, se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados, não há como afastar a responsabilidade solidária da operadora pela má prestação do serviço.

Solidariedade quer dizer indenização automática?

Não. A solidariedade define quem pode ser chamado a responder, não se houve erro. O paciente continua precisando demonstrar a falha no serviço, o dano e o nexo de causalidade entre os dois. No AgInt no AREsp 2.645.543/RJ, o STJ destacou que o tribunal local havia concluído pela existência de nexo de causalidade entre a falha na prestação do serviço médico e o dano sofrido, com base em análise de fatos e provas, o que inviabilizava rediscussão em recurso especial.

Esse ponto tem consequência prática relevante. Como a definição sobre a existência do erro e sobre o valor da indenização depende de prova, ela costuma se consolidar nas instâncias ordinárias. Tanto no AgInt no AREsp 2.645.543/RJ quanto no AgInt no AREsp 1.937.242/RJ e no AgInt no AREsp 2.725.539/RJ, o STJ aplicou a Súmula 7 para não reexaminar o valor fixado a título de danos morais, por não considerá-lo irrisório nem exorbitante. Ou seja, a disputa real se trava na fase de instrução, com prontuário, perícia e testemunhas.

Alguns elementos costumam pesar na análise do caso:

• o prontuário completo, incluindo evolução de enfermagem, prescrições e registros de horário
• os termos de consentimento informado e a prova do que foi explicado ao paciente
• exames de imagem e laboratoriais anteriores e posteriores ao atendimento
• comprovação de que o profissional ou o estabelecimento integrava a rede credenciada na data do atendimento
• documentos sobre autorizações, negativas e prazos de liberação de procedimentos

Onde a ação é proposta e o que pode mudar conforme o tipo de plano?

Em regra, a ação de indenização tramita na Justiça comum estadual. Existe uma exceção ligada ao modo de contratação do plano. Pelo IAC 5 do STJ, compete à Justiça comum julgar as demandas relativas a plano de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for regulado em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, hipótese em que a competência será da Justiça do Trabalho, ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente do trabalhador. Por isso, identificar a natureza do plano antes de ajuizar a ação evita discussão posterior sobre competência.

Vale separar temas que às vezes se misturam. A responsabilidade por erro médico na rede credenciada é uma discussão. O reembolso de despesas feitas fora da rede credenciada é outra, com critérios próprios e atualmente submetida ao rito dos recursos repetitivos. No ProAfR no REsp 2.196.667/SP e no ProAfR no REsp 2.167.029/RJ, a Segunda Seção afetou a controvérsia sobre a obrigação de a operadora custear ou reembolsar despesas feitas fora da rede, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência e emergência, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos. Quem busca reembolso de atendimento particular deve considerar que esse ponto está em definição, o que não altera a orientação sobre responsabilidade solidária por falha na rede credenciada.

Na prática, a decisão sobre incluir ou não a operadora no polo passivo envolve estratégia processual: alcance da prova disponível, capacidade de pagamento dos réus e a forma como a falha se apresenta, se ato técnico do profissional, estrutura do hospital ou conduta da própria operadora na autorização do procedimento.

Qual é o prazo para ajuizar a ação?

O prazo varia conforme a relação jurídica e o fundamento da pretensão, e a contagem costuma ser discutida a partir do conhecimento do dano e de sua autoria. Como a perda do prazo extingue o direito de cobrar a reparação, a análise da data de início deve ser feita caso a caso, com base na documentação médica e no histórico do tratamento.

Este conteúdo é informativo e não substitui a análise individual de um advogado. Cada caso tem circunstâncias próprias, e não é possível prometer ou garantir resultado.