Prótese de Silicone Pós-Bariátrica: o Plano de Saúde Também Tem que Pagar?

A tese do STJ sobre cobertura de cirurgia plástica pós-bariátrica (Tema 1.069) resolveu grande parte das discussões sobre remoção de excesso de pele, mas deixou em aberto uma pergunta que atinge especialmente pacientes mulheres: e quando, além de retirar o excesso de pele, o procedimento envolve a colocação de prótese de silicone para reconstruir o volume mamário perdido com o emagrecimento? Esse ponto tem sido enfrentado pelo STJ em decisões mais recentes.

O que discute o REsp 2.216.973

Em decisão recente, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, sob relatoria da ministra Daniela Teixeira, analisou o REsp 2.216.973, em que se discutia a cobertura, pelo plano de saúde, de prótese de silicone utilizada em reconstrução mamária associada a procedimento pós-bariátrico. Segundo notícia divulgada sobre o julgamento, o entendimento caminhou no sentido de que, havendo indicação médica expressa relacionando a colocação da prótese à reparação decorrente da perda expressiva de peso, o procedimento deixa de ser tratado como estética pura, aproximando-se da lógica já consolidada no Tema 1.069.

Por que a prótese de silicone gerava dúvida à parte

A resistência de parte dos planos de saúde em relação à prótese de silicone costuma se apoiar no argumento de que, diferentemente da retirada de excesso de pele — que tem finalidade claramente reparadora —, o implante de prótese acrescentaria volume, o que poderia ser interpretado como procedimento estético autônomo, e não como mera reparação do que foi perdido. A discussão, portanto, girava em torno de saber se essa distinção se sustenta quando existe indicação médica específica para a reconstrução do volume mamário perdido com a cirurgia bariátrica.

O que muda na prática para quem busca essa cobertura

• A indicação médica expressa, relacionando a prótese à reparação decorrente do emagrecimento (e não a uma escolha estética isolada), tende a ser o elemento central da análise;
• Relatórios que descrevam a perda de volume mamário como consequência direta da perda de peso pós-bariátrica reforçam essa relação de causalidade;
• A negativa do plano de saúde, quando fundamentada apenas em cláusula genérica de exclusão de 'cirurgia plástica estética', pode ser questionada à luz desse entendimento mais recente.

A data exata do julgamento do REsp 2.216.973 não está cravada nas fontes públicas disponíveis até o momento da publicação deste texto — trata-se de decisão recente da Terceira Turma do STJ. A aplicação desse entendimento a cada caso depende da análise do relatório médico e das circunstâncias específicas da negativa do plano de saúde, recomendando-se acompanhar a consolidação da jurisprudência sobre o tema.

A equipe de Direito Médico da Schwab Alonso Advogados, em Brasília, acompanha a evolução da jurisprudência do STJ sobre cobertura de procedimentos pós-bariátricos, incluindo prótese de silicone com indicação reparadora; casos podem ser levados ao escritório pelo telefone (61) 99622-0324.