Cancelamento de Plano de Saúde Durante Tratamento

Não de forma livre. Se você está internado ou em tratamento médico necessário à sua sobrevivência ou à sua integridade física, a operadora precisa manter os cuidados assistenciais prescritos até a alta, mesmo depois de rescindir o contrato coletivo, desde que as mensalidades continuem sendo pagas integralmente. Foi o que o STJ decidiu no REsp 1.842.751.

O que exatamente o STJ decidiu sobre o paciente em tratamento?

O Superior Tribunal de Justiça julgou o tema em recurso repetitivo, ou seja, em julgamento que orienta os demais processos sobre a mesma questão. No REsp 1.842.751 e no REsp 1.846.123, ambos do STJ, a Segunda Seção fixou a tese de que a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos ao usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

Os dois acórdãos registram situações concretas que ajudam a entender o alcance da tese. Em um deles, a beneficiária estava afastada do trabalho em tratamento de câncer de mama quando a operadora comunicou o cancelamento da apólice. No outro, a criança beneficiária era portadora de cardiopatia congênita e de sequelas de infecção, com necessidade de acompanhamento contínuo de cardiologista e nefrologista para garantir a sobrevivência.

A fundamentação apresentada nas ementas parte da interpretação sistemática da Lei 9.656/1998, em especial dos artigos 8º, § 3º, alínea "b", e 35-C, incisos I e II, além do artigo 16 da Resolução Normativa DC/ANS n. 465/2021. O STJ acrescentou que a solução se apoia na boa-fé objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e na dignidade da pessoa humana: ainda que exista motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão não pode colocar em risco a saúde e a vida de usuário em situação de extrema vulnerabilidade.

Esse entendimento vem sendo aplicado pelas Turmas do tribunal. No AgInt no REsp 2.107.512/SP e no AgInt no REsp 2.163.714/SP, o STJ manteve decisões que obrigaram operadoras a preservar o contrato de paciente em tratamento até a alta, com base na mesma tese repetitiva.

Vale para plano individual e para plano coletivo?

A distinção importa. As ementas do STJ no REsp 1.842.751 e no REsp 1.846.123 registram ser incontroverso que o parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/1998, que trata das hipóteses de suspensão e rescisão, restringe-se aos planos individuais ou familiares. A conclusão do tribunal, porém, foi a de que a impossibilidade de rescisão durante a internação ou durante tratamento garantidor da sobrevivência ou da incolumidade física também alcança os contratos coletivos.

Na prática, isso significa que o beneficiário de plano empresarial ou por adesão, que normalmente tem menos proteção contra a rescisão imotivada, não fica desamparado quando está no meio de um tratamento essencial. A rescisão pode até ser válida em relação ao contrato como um todo, mas a cobertura daquele paciente específico precisa continuar.

E se o contrato coletivo empresarial for pequeno?

O STJ tratou dessa situação em outro recurso repetitivo. No REsp 1.856.311/SP e no REsp 1.841.692/SP, o tribunal fixou a tese de que a resilição unilateral, pela operadora, do contrato de plano de saúde coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários é válida, desde que apresentada motivação idônea.

As ementas explicam o raciocínio: contratos com menos de trinta beneficiários têm características híbridas e se aproximam dos planos individuais ou familiares, pela reduzida diluição de riscos e pelo escasso poder de barganha da estipulante. Por isso, a rescisão desses contratos precisa ser motivada de forma idônea, em atenção à boa-fé objetiva e à função social dos contratos. Os mesmos acórdãos reafirmam que a operadora deve assegurar a continuidade dos cuidados prescritos ao usuário internado ou em tratamento essencial até a alta médica.

Em um desses julgamentos, o STJ manteve a decisão de origem que havia reconhecido o caráter abusivo da cláusula de rescisão unilateral imotivada, considerando a vulnerabilidade dos beneficiários, a ausência de motivação idônea, a notificação inadequada e a descontinuidade de tratamentos em curso. A ementa também registra que dois ministros ficaram vencidos parcialmente, apenas quanto à redação da tese.

Até quando a cobertura precisa ser mantida?

A proteção tem limites definidos pelos próprios julgados. Os pontos que aparecem nas decisões citadas são estes:

• A continuidade vale para o usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor da sobrevivência ou da incolumidade física, não para qualquer consulta ou procedimento eletivo.
• A obrigação se estende até a efetiva alta médica. No REsp 2.253.791/SP, o STJ afirmou que a continuidade se restringe ao período necessário até a alta ou a estabilização do quadro clínico e que isso não configura manutenção vitalícia do contrato.
• O beneficiário precisa arcar integralmente com a contraprestação devida, isto é, continuar pagando a mensalidade.
• A operadora não pode ser compelida a oferecer plano individual substitutivo quando atua exclusivamente com planos coletivos e não comercializa aquela modalidade, conforme o STJ no REsp 2.253.791/SP.

Sobre esse último ponto há uma nuance. No REsp 2.199.957/SP, o STJ registrou que, no cancelamento de plano coletivo, deve ser ofertada aos beneficiários a migração para planos individuais ou familiares, desde que a operadora comercialize essa modalidade. No caso julgado, o tribunal afastou a obrigação de oferecer plano individual substitutivo, porque não havia comercialização, mas manteve a condenação da operadora a dar continuidade à cobertura do tratamento em andamento, mediante pagamento da contraprestação, até a efetiva alta médica.

O que o beneficiário pode reunir se receber o aviso de cancelamento?

Documentar a situação clínica e a comunicação da operadora costuma ser decisivo, porque a tese do STJ depende de demonstrar que existe tratamento em curso e que ele é necessário à sobrevivência ou à integridade física. Alguns elementos úteis:

1. A carta ou comunicado de rescisão, com data e prazo informado.
2. Relatório médico atualizado, descrevendo o diagnóstico, o tratamento em andamento e a consequência da interrupção.
3. Prescrições, pedidos de internação, agendamentos de quimioterapia, sessões de terapia e demais documentos que mostrem a continuidade do tratamento.
4. Comprovantes de pagamento das mensalidades, já que a manutenção depende do pagamento integral da contraprestação.
5. Protocolos de atendimento junto à operadora, à estipulante e à ANS.

Quando o tratamento está em curso e a cobertura é interrompida, costuma-se discutir a questão em ação de obrigação de fazer, inclusive com pedido de tutela de urgência. Os julgados citados mostram que o Judiciário analisa a situação concreta do paciente, a existência de tratamento essencial e, nos contratos com menos de trinta beneficiários, também a motivação apresentada pela operadora para a rescisão.

Este conteúdo é informativo e não substitui a análise individual de um advogado. Cada caso tem circunstâncias próprias, e não é possível prometer ou garantir resultado.