Plano de Saúde Não Cobre, SUS Não Tem Vaga: Quem Responde pela Falta de Tratamento?

Existem situações particularmente angustiantes em que o paciente precisa de um tratamento médico urgente, mas encontra dificuldades em obtê-lo tanto pela via privada quanto pela pública: o plano de saúde nega a cobertura de determinado procedimento ou medicamento, e o SUS não tem vaga disponível na rede local. Nesses casos, surge a dúvida: contra quem o paciente deve buscar essa garantia constitucional de saúde? O Supremo Tribunal Federal já pacificou esse ponto em repercussão geral.

O que fixou o STF no Tema 793

Em repercussão geral reconhecida no Tema 793, a partir do julgamento do RE 855.178, o Supremo Tribunal Federal firmou o entendimento de que os entes federados (União, estados, Distrito Federal e municípios) respondem de forma solidária pelo dever constitucional de prestar assistência à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal. Isso significa que o paciente pode acionar qualquer um desses entes, de forma isolada ou em conjunto, para buscar a garantia de tratamento, medicamento ou procedimento necessário.

Por que a solidariedade entre os entes facilita a posição do paciente

O sistema de saúde brasileiro é organizado de forma descentralizada, com atribuições divididas entre União, estados e municípios. Se essa divisão interna de competências pudesse ser oposta ao paciente como obstáculo para obter o tratamento necessário, o direito constitucional à saúde ficaria fragilizado por uma questão essencialmente administrativa, alheia à urgência da situação vivida pela pessoa. Por isso, o STF reafirmou que a organização administrativa entre os entes públicos não pode ser usada como justificativa para negar ou postergar o acesso do paciente ao tratamento devido: cabendo aos próprios entes, entre si, resolver posteriormente eventuais questões de rateio de custos.

O que isso significa na prática para quem não consegue tratamento

• O paciente pode acionar judicialmente a União, o estado, o Distrito Federal ou o município, isoladamente ou em conjunto, para buscar o tratamento necessário;
• Não é preciso identificar previamente, de forma exata, qual ente seria o tecnicamente responsável dentro da organização interna do SUS: a solidariedade permite direcionar a ação contra qualquer um deles;
• Esse entendimento é especialmente relevante em casos de urgência, em que a demora na definição de responsabilidades poderia agravar o quadro de saúde do paciente;
• A discussão sobre saúde suplementar (negativa do plano de saúde privado) segue, em regra, regras próprias, distintas dessa solidariedade entre entes públicos, ainda que ambas as frentes possam, a depender do caso, ser avaliadas em conjunto.

A aplicação do Tema 793 depende da análise das circunstâncias concretas de cada caso, incluindo a existência de prescrição médica adequada para o tratamento pleiteado e a real necessidade da medida judicial diante da urgência envolvida. A discussão contra o plano de saúde privado, quando houver negativa de cobertura, segue lógica jurídica distinta e deve ser avaliada separadamente.

A equipe de Direito Médico da Schwab Alonso Advogados, em Brasília, avalia a via mais adequada para garantir tratamento médico urgente diante de negativa de plano de saúde ou de indisponibilidade no SUS, com base na responsabilidade solidária dos entes públicos; casos podem ser levados ao escritório pelo WhatsApp (61) 99622-0324.