Em regra, sim, é possível. A ANS divulga teto anual apenas para planos individuais e familiares. No coletivo empresarial, o reajuste segue os índices e fórmulas previstos no contrato, inclusive por sinistralidade. O aumento pode ser questionado quando a operadora não informa os critérios nem demonstra os cálculos que justificam o percentual aplicado.
Por que o limite da ANS não se aplica ao plano coletivo?
Os planos de saúde se dividem por regime de contratação: individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão. Essa separação não é apenas formal. Cada modalidade tem cálculo atuarial e formação de preço próprios, o que afeta diretamente a forma de reajustar a mensalidade.
No julgamento do AgInt no AREsp 1.638.504, o STJ registrou que há diferenças na atuária e na precificação entre as modalidades e considerou manifestamente inviável o pedido de aplicação, a contrato coletivo, do índice de reajuste que a ANS estabelece para contratos individuais e familiares. A decisão também afirmou o cabimento da previsão contratual de reajuste por aumento de sinistralidade.
A lógica do contrato coletivo é outra. Em vez de um teto divulgado pela agência reguladora, o percentual nasce da negociação entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, seja a empresa empregadora, seja a entidade de classe. Presume-se que esse contratante tenha maior poder de negociação do que o consumidor isolado.
Por isso, receber um reajuste de 30%, 40% ou mais, enquanto o índice divulgado para planos individuais ficou em um dígito, não é, por si só, ilegalidade. A comparação pura entre percentuais não resolve a questão.
Quando o reajuste por sinistralidade pode ser considerado abusivo?
A validade da cláusula de sinistralidade não significa liberdade total para fixar o percentual. O reajuste precisa ser calculado segundo critérios objetivos e informados de modo claro ao contratante. É justamente aí que a maior parte dos litígios se concentra.
No AREsp 2.011.731, o STJ examinou caso em que o Tribunal de Justiça de São Paulo havia concluído que os índices aplicados e os custos dos serviços de assistência não foram explicitados, com descumprimento do dever de informação adequada e clara e do que impõe o art. 14 da Resolução Normativa nº 389/2015 da ANS. Segundo aquele acórdão, a operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar as razões justificadoras do aumento expressivo das mensalidades. O STJ conheceu em parte do recurso da operadora e negou-lhe provimento, aplicando as Súmulas 5 e 7, que impedem reexame de cláusulas contratuais e de provas.
Os pontos que costumam pesar na análise judicial são estes:
- Existência de cláusula contratual que preveja o reajuste por sinistralidade e seus critérios de cálculo
- Apresentação de memória de cálculo, com a relação entre receitas e despesas assistenciais do grupo
- Comunicação prévia e compreensível do percentual e do período de apuração
- Coerência entre o aumento cobrado e os dados efetivamente demonstrados
- Observância das normas da ANS sobre informação ao contratante
Quando a operadora apresenta esses elementos, a tendência é de manutenção do reajuste. Quando apenas comunica um percentual elevado sem demonstrar a base de cálculo, abre-se espaço para discussão sobre abusividade, com fundamento na boa-fé objetiva e no equilíbrio contratual.
Reconhecida a abusividade, qual índice passa a valer?
Esse é o ponto em que as decisões não caminham em uma única direção, e isso precisa ser dito com clareza. No caso do AREsp 2.011.731, o acórdão estadual, mantido pelo STJ por óbices processuais, adotou o índice divulgado pela ANS diante da ausência de outro valor legal limitante, com devolução dos valores pagos a maior, respeitado o prazo prescricional de três anos.
Em sentido diverso, a decisão de que tratam os EDcl no REsp 1.931.837 traz ementa que, ao mesmo tempo em que registra abusividade atestada no aumento por sinistralidade, aponta a impossibilidade de aplicação do índice da ANS aos contratos coletivos, também com incidência da Súmula 7 quanto à revisão dos fundamentos do acórdão recorrido. Os embargos de declaração foram rejeitados.
Em termos práticos, reconhecer que o reajuste foi mal justificado não leva automaticamente à substituição do percentual pelo teto dos planos individuais. A solução pode passar por perícia atuarial, pela recomposição do índice segundo critérios técnicos ou pela limitação do aumento a patamar compatível com a prova produzida. O resultado depende do contrato e das provas de cada processo.
O que reunir antes de discutir o reajuste na via administrativa ou judicial?
A discussão sobre reajuste de plano coletivo é, antes de tudo, uma discussão de documentos e de números. Reunir material organizado muda a qualidade da análise.
- Cópia integral do contrato coletivo e dos aditivos, com atenção à cláusula de reajuste
- Boletos ou faturas dos últimos anos, para apurar a evolução real da mensalidade
- Comunicados da operadora sobre cada reajuste anual e por sinistralidade
- Pedido formal, por escrito, da memória de cálculo e dos dados de sinistralidade do grupo
- Registro de reclamação na ANS, que pode gerar resposta documentada da operadora
Vale observar também o papel da pessoa jurídica contratante. Como o contrato é firmado entre a operadora e a empresa ou a entidade de classe, muitas vezes é essa parte que tem acesso direto aos dados de sinistralidade e legitimidade mais evidente para negociar ou questionar o percentual. O beneficiário individual pode pedir esses documentos, mas costuma depender da intermediação do contratante.
Há ainda uma diferença relevante entre contestar o percentual e pedir a nulidade da cláusula. Nas decisões citadas, a previsão de reajuste por sinistralidade em si não foi afastada como cláusula inválida. O que se analisou foi a forma de aplicação, a demonstração dos cálculos e o cumprimento do dever de informar.
Quanto à devolução de valores, o cenário do AREsp 2.011.731 indica que o pedido de repetição do que foi pago a maior é possível, limitado pelo prazo prescricional aplicável. Deixar o tempo passar sem questionar reduz o período que pode ser recuperado.
Este conteúdo é informativo e não substitui a análise individual de um advogado. Cada caso tem circunstâncias próprias, e não é possível prometer ou garantir resultado.